方劑與配製

本頁講方是怎樣組成的、怎樣加減，以及生藥如何變成病人可以服用的東西。文中不給方劑，也不給劑量；自行配製不是這些頁面所支援的事。

為什麼用配伍而不用單味

傳統給出了幾條理由，而它們的可辯護程度並不相同。

第一條是：一首方可以同時照顧到病情的幾個方面，在治主證的同時也處理兼症。這很直白，不需要什麼特別的理論。

第二條是：諸藥可以互相制約。一味作用有用但傷脾胃的藥，可以配上一味護脾胃的。這是一種真實的藥理策略，現代醫學也在做等價的事。

第三條是：配伍能通過相互作用（而非簡單相加）產生任何單味藥都不具備的效應。這是最強的主張，也是檢驗最少的一條。它並非不可信，因為化合物之間的相互作用是真實的；但它被斷言的次數，遠多於它被證實的次數。

一首方的結構

慣常的描述借用朝廷的品級：君、臣、佐、使。

君藥針對主要問題，通常用量最大。臣藥加強君藥的作用，或治療並存的問題。佐藥有幾種可能的職能：從次要的方面配合治療、緩和君藥的峻烈，或者在某些情況下反其道而行，防止全方用力過頭。使藥把方引向目標部位，或者調和諸藥。

甘草出現在經典方劑中的比例高得出奇，通常擔任佐使，理由是它能調和、能緩和。它同時也具有真實的藥理活性，包括對皮質醇代謝的影響——長期服用可升高血壓、降低血鉀。這很好地說明了一個普遍的道理：這個傳統裡那味“調和之品”並不是惰性的。

君臣佐使這套說法本身也值得掂量。它把方劑講得清楚可教，是一套很好的教學工具；但它是不是描述了藥物在體內實際發生的事，則完全是另一個問題。把一味藥指認為“君”，依據的是它在方中的分量與所針對的問題，而不是任何關於它在體內作用的獨立測定。

加減

經典方是起點，不是固定的配方。醫家依病人的表現增刪藥味、調整用量。一首以三世紀某部書命名的方子，今天開出來可能加了三味、減了一味。

這種靈活性被當作長處來呈現，就臨床而言它確實是。它同時也正是使這個領域極難研究的做法，因為兩張寫著同一個方名的處方，內容可能相去甚遠。

它還有一個很少被討論的後果：當一首加減過的方子奏效時，功勞歸於經典方；而當它失敗時，可以歸咎於加減，或者歸咎於辨證。這種不對稱，使經典方的家底免於被證偽。

劑型

湯劑是經典的劑型，在嚴肅的臨床實踐中至今仍最常用。生藥加水煎煮，通常煎兩次，服其汁。湯劑靈活，可以逐人加減，吸收也快。它同時也費時，而且極難入口——這會影響病人到底服不服。

丸、散是傳統的便利劑型。藥材研末，用蜜、水或糊粘合成丸。它們易於儲存、便於攜帶、也更好服用，代價是失去了靈活性。

顆粒劑是提取藥材後將提取物噴霧乾燥而成，是現代的對應物，如今在中國境外的實踐中佔了主導。它用熱水沖服，通過組合單味顆粒還能保留一定的個體化調整餘地，而且口感好得多。

外用劑型包括藥酒、膏藥、洗劑與藥酒，與傷科的關係尤其密切。

還有一類近年增多的劑型：配方顆粒與中成藥。中成藥固定不變，便於監管和研究，代價是徹底放棄了個體化。這類產品在中國境內的用量極大，而它們恰恰是最容易被拿去做規範試驗的物件——這也是為什麼關於中成藥的證據，反倒比關於湯劑的更成體系。

顆粒劑是否等同

這是一個仍在爭論、而非已有定論的實際問題。顆粒劑的生產是把藥材分別提取再把提取物組合起來，而湯劑是把藥材放在一起煎。

如果在同煎的過程中發生相互作用，生成了分別提取時並不存在的化合物，那麼兩者就不等同。實驗室證據表明，在某些情況下共煎確實造成化學上的差異，包括生成單味提取物中所沒有的成分，以及改變有毒成分的溶解度。

執業者在這件事上意見分裂。守舊的一派堅持湯劑更優；務實的一派則指出，病人願意服的顆粒，勝過他三天後就放棄的湯藥。兩種立場都有道理，而這個問題是真正開放的。

生藥的炮製

一味藥在進入方劑之前通常要經過炮製，而這個傳統把炮製看作改變其藥性，而不只是把它洗乾淨。

方法包括乾燥、清炒或麩炒、炙、炒炭、蒸制，以及用蜜、酒、醋、鹽水或薑汁處理。每一種都被認為把藥的作用推向某個特定方向：蜜炙據說增強潤養與補益；醋制引藥入肝；炒炭增強止血。

其中一些有可驗證的化學基礎。最清楚的例子是附子，它毒性最強的生物鹼經長時間加熱會水解為毒性低得多的化合物。這味藥的傳統炮製包含長時間的處理，而這個要求是在漫長的歲月裡憑經驗摸索出來的——在那期間想必有人中毒。凡是炮製不到位的地方，中毒事件至今仍會發生。

需要提醒的是，炮製的說法也存在與前面同樣的問題：其中一部分記錄的是真實的化學變化，另一部分則是因襲下來的成規，而這個傳統本身沒有辦法把兩者分開。凡是被賦予了整齊的五行式解釋的炮製說法，尤其值得多留一分保留。

煎藥

傳統的煎法指示相當細緻，其中有些在化學上確有意義。藥要先浸泡再煎。某些藥要先下、久煎，通常是礦石、貝殼類，以及需要長時間加熱的毒性藥材。另一些要在最後幾分鐘才下，通常是芳香類藥材，其起作用的揮發油否則會跑掉。

有些藥要另煎，最後再兌入；還有少數是溶在煎好的藥汁裡，根本不下鍋煎。

這些指示不是儀式。把芳香藥煎上一個小時，確實會把使它有用的揮發成分趕跑；而附子煎得不夠，也確實會讓危險的生物鹼原封不動地留下來。在這個方面，傳統實踐編碼了真實的化學——那是這個傳統能夠觀察到、卻無法解釋的東西。

劑量，以及它為什麼不簡單

傳統劑量記在經典文本里，但把它們搬進現代實踐，比看上去要複雜得多，而這一點並不廣為人知。

度量單位變了。漢代所用的重量單位，與後世同名的單位並不相同，而換算在學界仍有爭議。有些復原方案認為，經典劑量是今天常用劑量的數倍。一位照著漢代文本、卻按現代單位去開方的醫家，開出的可能只是原書所定的一個零頭。

還有一個問題是：所記的劑量指的是什麼。一首經典方可能是煎成一大劑、一日之內服完，也可能是分次服用，而文本並不總是說得明白。

其結果是，在這個傳統的核心處存在一份真實而未被充分承認的不確定。方劑被描述為“歷經數百年檢驗”；但如果今天所用的劑量與當初所定的相去甚遠，那麼積累下來的經驗，就沒有這個說法所暗示的那樣乾淨地轉移過來。

質量，以及可能出的問題

有幾類問題影響的是藥材本身，與方開得好不好無關。

物種混用，即以更便宜或更易得的植物冒充另一種供貨。這有記錄，有時還很危險，因為頂替的物種可能有不同的毒性。

重金屬或農藥汙染，這反映的是種植與加工的條件。

摻入未申報的化學藥。以止痛、助眠或降糖為賣點的產品，曾被查出含有激素、鎮靜劑或降糖藥。

因存放過久或保管不善而變質，這多半降低效力，而不是製造危害。

這些都是供應鏈的問題；實際的應對是從受檢驗要求約束的供應方購買，而不是想當然地以為“傳統”就等於“安全”。

要點

• 真正的工作單位是方，由君、臣、佐、使的角色組織起來。
• 以一味藥制約另一味是真實的藥理策略；而“配伍產生湧現性效應”這一主張可信但檢驗不足。
• 經典方的加減在臨床上合理，卻造成一種不對稱，使經典方免於被證偽。
• 湯劑、丸散與顆粒在靈活性、口感、乃至化學上都有差別，顆粒是否等同確實尚無定論。
• 炮製有真實的化學後果，最清楚的是附子——長時間加熱會水解其毒性最強的生物鹼。
• 物種混用、重金屬汙染與摻入化學藥，都是有記錄的供應鏈問題。