方剂与配制

本页讲方是怎样组成的、怎样加减，以及生药如何变成病人可以服用的东西。文中不给方剂，也不给剂量；自行配制不是这些页面所支持的事。

为什么用配伍而不用单味

传统给出了几条理由，而它们的可辩护程度并不相同。

第一条是：一首方可以同时照顾到病情的几个方面，在治主证的同时也处理兼症。这很直白，不需要什么特别的理论。

第二条是：诸药可以互相制约。一味作用有用但伤脾胃的药，可以配上一味护脾胃的。这是一种真实的药理策略，现代医学也在做等价的事。

第三条是：配伍能通过相互作用（而非简单相加）产生任何单味药都不具备的效应。这是最强的主张，也是检验最少的一条。它并非不可信，因为化合物之间的相互作用是真实的；但它被断言的次数，远多于它被证实的次数。

一首方的结构

惯常的描述借用朝廷的品级：君、臣、佐、使。

君药针对主要问题，通常用量最大。臣药加强君药的作用，或治疗并存的问题。佐药有几种可能的职能：从次要的方面配合治疗、缓和君药的峻烈，或者在某些情况下反其道而行，防止全方用力过头。使药把方引向目标部位，或者调和诸药。

甘草出现在经典方剂中的比例高得出奇，通常担任佐使，理由是它能调和、能缓和。它同时也具有真实的药理活性，包括对皮质醇代谢的影响——长期服用可升高血压、降低血钾。这很好地说明了一个普遍的道理：这个传统里那味“调和之品”并不是惰性的。

君臣佐使这套说法本身也值得掂量。它把方剂讲得清楚可教，是一套很好的教学工具；但它是不是描述了药物在体内实际发生的事，则完全是另一个问题。把一味药指认为“君”，依据的是它在方中的分量与所针对的问题，而不是任何关于它在体内作用的独立测定。

加减

经典方是起点，不是固定的配方。医家依病人的表现增删药味、调整用量。一首以三世纪某部书命名的方子，今天开出来可能加了三味、减了一味。

这种灵活性被当作长处来呈现，就临床而言它确实是。它同时也正是使这个领域极难研究的做法，因为两张写着同一个方名的处方，内容可能相去甚远。

它还有一个很少被讨论的后果：当一首加减过的方子奏效时，功劳归于经典方；而当它失败时，可以归咎于加减，或者归咎于辨证。这种不对称，使经典方的家底免于被证伪。

剂型

汤剂是经典的剂型，在严肃的临床实践中至今仍最常用。生药加水煎煮，通常煎两次，服其汁。汤剂灵活，可以逐人加减，吸收也快。它同时也费时，而且极难入口——这会影响病人到底服不服。

丸、散是传统的便利剂型。药材研末，用蜜、水或糊粘合成丸。它们易于保存、便于携带、也更好服用，代价是失去了灵活性。

颗粒剂是提取药材后将提取物喷雾干燥而成，是现代的对应物，如今在中国境外的实践中占了主导。它用热水冲服，通过组合单味颗粒还能保留一定的个体化调整余地，而且口感好得多。

外用剂型包括药酒、膏药、洗剂与药酒，与伤科的关系尤其密切。

还有一类近年增多的剂型：配方颗粒与中成药。中成药固定不变，便于监管和研究，代价是彻底放弃了个体化。这类产品在中国境内的用量极大，而它们恰恰是最容易被拿去做规范试验的对象——这也是为什么关于中成药的证据，反倒比关于汤剂的更成体系。

颗粒剂是否等同

这是一个仍在争论、而非已有定论的实际问题。颗粒剂的生产是把药材分别提取再把提取物组合起来，而汤剂是把药材放在一起煎。

如果在同煎的过程中发生相互作用，生成了分别提取时并不存在的化合物，那么两者就不等同。实验室证据表明，在某些情况下共煎确实造成化学上的差异，包括生成单味提取物中所没有的成分，以及改变有毒成分的溶解度。

执业者在这件事上意见分裂。守旧的一派坚持汤剂更优；务实的一派则指出，病人愿意服的颗粒，胜过他三天后就放弃的汤药。两种立场都有道理，而这个问题是真正开放的。

生药的炮制

一味药在进入方剂之前通常要经过炮制，而这个传统把炮制看作改变其药性，而不只是把它洗干净。

方法包括干燥、清炒或麸炒、炙、炒炭、蒸制，以及用蜜、酒、醋、盐水或姜汁处理。每一种都被认为把药的作用推向某个特定方向：蜜炙据说增强润养与补益；醋制引药入肝；炒炭增强止血。

其中一些有可验证的化学基础。最清楚的例子是附子，它毒性最强的生物碱经长时间加热会水解为毒性低得多的化合物。这味药的传统炮制包含长时间的处理，而这个要求是在漫长的岁月里凭经验摸索出来的——在那期间想必有人中毒。凡是炮制不到位的地方，中毒事件至今仍会发生。

需要提醒的是，炮制的说法也存在与前面同样的问题：其中一部分记录的是真实的化学变化，另一部分则是因袭下来的成规，而这个传统本身没有办法把两者分开。凡是被赋予了整齐的五行式解释的炮制说法，尤其值得多留一分保留。

煎药

传统的煎法指示相当细致，其中有些在化学上确有意义。药要先浸泡再煎。某些药要先下、久煎，通常是矿石、贝壳类，以及需要长时间加热的毒性药材。另一些要在最后几分钟才下，通常是芳香类药材，其起作用的挥发油否则会跑掉。

有些药要另煎，最后再兑入；还有少数是溶在煎好的药汁里，根本不下锅煎。

这些指示不是仪式。把芳香药煎上一个小时，确实会把使它有用的挥发成分赶跑；而附子煎得不够，也确实会让危险的生物碱原封不动地留下来。在这个方面，传统实践编码了真实的化学——那是这个传统能够观察到、却无法解释的东西。

剂量，以及它为什么不简单

传统剂量记在经典文本里，但把它们搬进现代实践，比看上去要复杂得多，而这一点并不广为人知。

度量单位变了。汉代所用的重量单位，与后世同名的单位并不相同，而换算在学界仍有争议。有些复原方案认为，经典剂量是今天常用剂量的数倍。一位照着汉代文本、却按现代单位去开方的医家，开出的可能只是原书所定的一个零头。

还有一个问题是：所记的剂量指的是什么。一首经典方可能是煎成一大剂、一日之内服完，也可能是分次服用，而文本并不总是说得明白。

其结果是，在这个传统的核心处存在一份真实而未被充分承认的不确定。方剂被描述为“历经数百年检验”；但如果今天所用的剂量与当初所定的相去甚远，那么积累下来的经验，就没有这个说法所暗示的那样干净地转移过来。

质量，以及可能出的问题

有几类问题影响的是药材本身，与方开得好不好无关。

物种混用，即以更便宜或更易得的植物冒充另一种供货。这有记录，有时还很危险，因为顶替的物种可能有不同的毒性。

重金属或农药污染，这反映的是种植与加工的条件。

掺入未申报的化学药。以止痛、助眠或降糖为卖点的产品，曾被查出含有激素、镇静剂或降糖药。

因存放过久或保管不善而变质，这多半降低效力，而不是制造危害。

这些都是供应链的问题；实际的应对是从受检验要求约束的供应方购买，而不是想当然地以为“传统”就等于“安全”。

要点

• 真正的工作单位是方，由君、臣、佐、使的角色组织起来。
• 以一味药制约另一味是真实的药理策略；而“配伍产生涌现性效应”这一主张可信但检验不足。
• 经典方的加减在临床上合理，却造成一种不对称，使经典方免于被证伪。
• 汤剂、丸散与颗粒在灵活性、口感、乃至化学上都有差别，颗粒是否等同确实尚无定论。
• 炮制有真实的化学后果，最清楚的是附子——长时间加热会水解其毒性最强的生物碱。
• 物种混用、重金属污染与掺入化学药，都是有记录的供应链问题。